淺談糖尿病視網(wǎng)膜病變

      淺談糖尿病視網(wǎng)膜病變由商洛眼科醫(yī)院眼底病主任蘇爭宏醫(yī)師主持，糖尿病的并發(fā)癥有：心、腦病變(最要命的),周圍神經(jīng)病變(最難受的),下肢病變(最困難的),腎病(最費(fèi)錢的),性功能障礙(最隱私的),眼病(最可怕的).

流行病學(xué)在美國-糖尿病的患病率為4%-9%，糖尿病視網(wǎng)膜病變的患病率為23.5%；中國--糖尿病第一大國，我國為9.7%，患者人數(shù)：9200-9700（萬）--N Eng med J,2010；前期人數(shù)：>1.48億。

糖尿病視網(wǎng)膜病變的發(fā)生率,美國:致盲率:DM/非DM  50—80倍,10—12%新盲人/年;荷蘭:21%新盲人/年;我國:致盲率:DM/非DM  25倍;

糖尿病眼部表現(xiàn):角膜上皮知覺減退 易剝脫;糖尿病性白內(nèi)障、老年性白內(nèi)障發(fā)病提前;虹膜 色素膜炎、新生血管;瞳孔不易散大;眼壓 青光眼發(fā)病率高;眼肌麻痹（外展N、動眼N）;屈光不正;

眼底DR--最重要的微血管病變;視神經(jīng)：糖尿病性視乳頭病變,缺血性視神經(jīng)病變  視盤新生血管.糖尿病視網(wǎng)膜病變是一種具有明顯特征的、能夠?qū)σ暳υ斐晌：Φ穆匝鄄慨惓?，幾乎所有的糖尿病患者最終都將不同程度受到累及。

糖尿病視網(wǎng)膜病變的發(fā)病機(jī)制,微循環(huán)的組成： 由微動脈、后微動脈、毛細(xì)血管前括約肌、真毛細(xì)血管、通血毛細(xì)血管、動—靜脈吻合支和微靜脈等七個(gè)部分組成。循環(huán)通路： 迂回通路（營養(yǎng)通路） 直捷通路  動-靜脈短路  微循環(huán)物質(zhì)交換方式： 擴(kuò)散 濾過和重吸收 吞飲

視網(wǎng)膜微血管示意圖

熒光素眼底熒光血管造影的視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)：內(nèi)屏障---血視網(wǎng)膜屏障；外屏障---脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜屏障(RPE) 。

以往糖尿病視網(wǎng)膜病變的分期，分為6期：非增生期（1期  微血管瘤,出血；2期  硬性滲出,出血微血管瘤；3期  棉絮樣斑,出血）增生期（4期  新生血管；5期  新生血管及纖維增生；6期 新生血管及纖維增生牽拉視網(wǎng)膜脫離）

一、根據(jù)國際標(biāo)準(zhǔn)DR的嚴(yán)重程度分級如下: 

DR的國際臨床分級(1)

病變嚴(yán)重程度：散瞳后眼底鏡所見；無明顯DR :無異常;輕度非增生性DR: 僅有微血管瘤;中度非增生性DR:不僅有微血管瘤但病變輕,于重度DR.

DR的國際臨床分級(2)

病變嚴(yán)重程度:散瞳后眼底鏡所見;無明顯DR:無異常;輕度非增生性DR:僅有微血管瘤;中度非增生性DR:不僅有微血管瘤但病變輕,于重度DR;

  

重度非增生性DR    

       具有下列任何一項(xiàng):

       4個(gè)象限中任何一個(gè)象限有20個(gè)以上的

       視網(wǎng)膜內(nèi)出血點(diǎn)

       2個(gè)以上象限有明確的靜脈串珠樣改變

       1個(gè)以上象限有明確的視網(wǎng)膜內(nèi)微血管

       異常(IRMA)

       無增生性DR體征

  

DR的國際臨床分級(3)

增生性DR

        具有下列一項(xiàng)或多項(xiàng):

        新生血管形成

        玻璃體出血

        視網(wǎng)膜前出血

二、DME的國際臨床分級(2)

1.輕度黃斑水腫，后極部視網(wǎng)膜有一定程度增厚及硬性滲出,但距黃斑中心較遠(yuǎn)

2.中度黃斑水腫，后極部視網(wǎng)膜有一定程度增厚及硬性滲出,接近黃斑中心但未累及中心

3.重度黃斑水腫，視網(wǎng)膜增厚及硬性滲出,累及黃斑中心

糖尿病視網(wǎng)膜病變眼底表現(xiàn)與FFA的“不一致性”

治療策略：根本----控制“三高”，戒煙：防患于未然；第一道防線----抗VEGF or 激光（4-2-1原則）；第二道防線----激光 or 不斷抗抗VEGF ；第三道防線----PPV；抗VEGF----“四渡赤水”， “飛奪瀘定橋”

保存自己，消滅敵人----尋找合適戰(zhàn)機(jī)；

目前糖尿病視網(wǎng)膜病變的治療手段：原發(fā)病的治療、抗VEGF、激光治療、手術(shù)治療

激光治療原理：局部光凝視網(wǎng)膜內(nèi)微血管瘤和擴(kuò)張的毛細(xì)血管使之閉塞，減少視網(wǎng)膜的滲出和水腫；降低視網(wǎng)膜外層的新陳代謝和耗氧量，使視網(wǎng)膜內(nèi)層得到更多的氧；光凝可以使視網(wǎng)膜變薄，供應(yīng)外層的氧容易擴(kuò)散到視網(wǎng)膜內(nèi)層；

光凝封閉大量的無灌注區(qū)，使視網(wǎng)膜的缺氧得到改善，減少新生血管因子的生成。

國際標(biāo)準(zhǔn)----全視網(wǎng)膜光凝 。適應(yīng)癥：增殖期、增殖前期，早期激光治療的理由：國情不同，視力提高可能小，早期治療可保持在較好的視力水平；全視網(wǎng)膜光凝----對視功能損傷小。

激光治療效果的內(nèi)外因素

全身因素（致關(guān)重要）：血糖、血紅蛋白、血清蛋白、腎功能；

       

病變程度（及時(shí)治療）：（嚴(yán)重增殖、廣泛滲漏效果差）充分 ：有效光凝面積是保證治療有效；長期：保證最終目的實(shí)現(xiàn)。

                                                        

糖尿病常用的激光治療方法：局灶光凝(focal photocoagulation)，格珊光凝(grid photocoagulation)，全視網(wǎng)膜光凝(pan-retinal photocoagulation, PRP)。

激光波長的選擇及優(yōu)缺點(diǎn)：氬離子激光（532nm）；半導(dǎo)體倍頻532nm激光；多波長激光（532nm，577nm和659nm三個(gè)波長）;半導(dǎo)體多波長激光;半導(dǎo)體810nm激光。

光凝的并發(fā)癥：黃斑水腫加重，損傷黃斑中心凹，光凝斑進(jìn)行性擴(kuò)大，視網(wǎng)膜下新生血管形成，視網(wǎng)膜脫離，玻璃體出血，視野缺損；

黃斑水腫的治療：激光治療，手術(shù)治療，藥物治療－皮質(zhì)類固醇激素（曲安奈德），地塞米松緩釋劑，抗VEGF藥物的治療；

手術(shù)的目的：

1.清除玻璃體積血和混濁，為全視網(wǎng)膜光凝創(chuàng)造條件；

2.解除機(jī)化膜視網(wǎng)膜組織、新生血管膜對后玻璃體皮質(zhì)的牽拉，使組織達(dá)到解剖復(fù)位，保存和提高視力。如合并視網(wǎng)膜裂孔，需手術(shù)封閉裂孔；

3.改變了眼內(nèi)環(huán)境，改善了內(nèi)層視網(wǎng)膜代謝，稀釋了VEGF的致病因子等等。

糖尿病視網(wǎng)膜病變的手術(shù)治療適應(yīng)癥：不吸收的玻璃體積血；牽引性視網(wǎng)膜脫離影響黃斑；牽引孔源混合性視網(wǎng)膜脫離；進(jìn)行性纖維血管增殖；新生血管青光眼；黃斑前致密的出血等；

抗VEGF藥物（ lucentis）應(yīng)用

術(shù)前1-2周球內(nèi)注射可有效有效縮短PDR進(jìn)程，減少術(shù)中出血，提高手術(shù)安全性，改善術(shù)后視功能。

考慮的因素：視網(wǎng)膜的功能 光定位 ERG；病人的要求和對手術(shù)利弊的理解；病人的全身情況，能否耐受手術(shù)；術(shù)者的臨床經(jīng)驗(yàn)和手術(shù)技巧；

總之， 以保存或改善患者視覺功能，提高患者的生活質(zhì)量為最終目的。

全是病的治療

全身病情控制：滿意的血糖控制----根本治療；

全身情況：貧血、低蛋白血癥、腎功能衰竭；眼底治療預(yù)后不良因素；

藥物：尚無有效阻止DR病變發(fā)展的藥物；

    輔助藥物----改善血管功能，改善微循環(huán)角度， 減輕血管高滲漏反應(yīng)，降低血流的高粘稠性，減少血小板的高聚集性。